护理基础知识：生命体征观察护理

146 ．试述测体温、脉搏、心率（TPR ）时的关键注意点。
答：1 ．精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作者不可采用口表测温。
2 ．进食、吸烟、面颊部冷热敷后，应间隔30 min 方可用口表测温。                  3 ．直肠疾病或手术后、腹泻、心肌梗死患者不宜从直肠测温，热水坐浴、灌肠后须待30 min 后方可行直肠测温。
4 ．婴幼儿、精神病患者、躁动病患者直肠测温时护士须手扶肛表，以防肛表断裂或进人直肠，造成意外。
5 ．使用腋表要先擦干腋窝汗液，置表于腋窝深处。腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、肩关节受伤或体形过于消瘦患者禁忌用腋表，患者沐浴后须待片刻方可测腋温。
6 ．肛表与口表、腋表须分别清洁消毒。
7 ．不用拇指诊脉，当脉搏细弱不易计数时，用听诊器听心率1 min 记脉搏数。
8 ．细脉应由两人同时测量，分别听心率和数脉率，同时计数1 min 。                
9 ．患者剧烈活动后或情绪激动时，应休息20 min 再测脉率。
10 ．测呼吸时不能与患者讲话，呼吸不规则的患者及婴儿测1 min 。                  147 ．毫米汞柱与千帕如何换算？
答：7 . 5 毫米汞柱（mmHg ） = 1 千帕（kPa ）。
148 ．脉搏是怎样产生的？试述细脉的定义、特点及测量方法。
答：当心脏收缩时，动脉管内压力增加，管壁扩张；心脏舒张时，管壁回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传播，就产生了脉搏。在单位时间内脉率少于心率者称为细脉。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。细脉测量方法：两人同时测量1 min ，一人听心率，一人测脉率，然后加以对照。
149 ．何谓间歇脉、洪脉？常见于哪些疾病？
答：间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿间歇，称为间歇脉。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。洪脉：当心排血量增加，周围动脉阻力较小、动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。多见于高热、甲状腺功能亢进等患者。                                    
150 ．影响血压的主要因素有哪些？
答：1 ．每搏输出量。
2 . 心率。
3 ．外周阻力。
4 ．主动脉和大动脉管壁的弹性。
5 ．循环血量和血管容积。
1 5 1 ．血压生理性变化的因素有哪些？
答：1 ．年龄和性别：如中年女性比男性偏低。
2 ．昼夜和睡眠：一般傍晚高于清晨，过度劳累和睡眠不佳时血压偏高。                3 ．环境影响：寒冷环境中血压升高，高温环境中血压略低。
4 ．体位的影响：收缩压在臣啦时最低，坐位其次，立位最高，而舒张压则相反。5 ．进食的影响：进食后收缩压可升高，约1 小时后复原。
6 ．不同部位的影响：约25 ％的人右上肢血压高于左上肢，大多数人下肢血压比上肢高等。
7 ．精神状态的影响：紧张、恐嗅、害怕、兴奋等精神状态改变可致收缩压升高。1 52 ．测量血压的关键注意点有哪些？
答：1 ．对需要长期密切观察血压的患者应定时间、定部位、定体位、定血压计。
2 ．充气不可过猛、过高，防止水银外溢；放气不可过快，以免读值误差。             
3 ．当血压听不清或出现异常声音时，应分析排除外界因素；需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至“O ”点，稍等片刻后再行测量。                         
4 ．偏瘫患者测健侧肢体。
5 ．舒张压变音和消失音相差较大时，应同时记录两个数值。
153 ．异常血压有哪几种？
答：高血压、临界高血压、低血压、脉压差的变化。
154 ．试述瞳孔的生理变化。
答：正常瞳孔与年龄、屈光、生理状态、外界环境等因素有关。1 岁以内婴儿瞳孔最小，儿童和青少年期瞳孔较大，以后逐渐变小。近视眼瞳孔大于远视眼，交感神经兴奋时（如惊恐、疼痛等）瞳孔扩大；副交感神经兴奋时（如深呼吸、脑力劳动、睡眠等）瞳孔缩小。
155 ．正常瞳孔的判断标准有哪些？
答：1 ．圆形，边缘整齐，在自然光线下直径2 . 5 一4 mm 。
2 ．两侧对称、等大。
3 ．对光反应灵敏。
156 ．试述观察瞳孔的意义及观察要点。
答：多种疾病尤其是颅内疾病、药物中毒以及病情变化等均可引起瞳孔改变，所以观察瞳孔对疾病的诊断、治疗、抢救均有极重要的价值。瞳孔观察要点主要是对光反应和大小两个方面。
157 ．异常瞳孔常见于哪些疾病？
答：1 ．瞳孔扩大：瞳孔直径＞5 mm ，常见于青光眼、颠茄类药物中毒、中枢性损害、滴人扩瞳药剂，如阿托品、东食若碱、麻黄碱等。
2 ．瞳孔缩小：瞳孔直径＜2 mm ，常见于有机磷中毒、吗啡、氯丙嗦等药物中毒，脑桥出血时瞳孔呈针尖样，具有诊断价值。
3 ．两侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑肿瘤、颅内出血、脑病等。                4 ．瞳孔对光反应改变：用手电筒照射其变化很小，移走光源后瞳孔仅略增大，称为对光反应迟钝。当瞳孔对光照射刺激毫无变化时称为对光反应消失。多为病情急剧变化或临终期表现。
158 ．何谓澹妄？其表现如何？
答：澹妄是指以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态，表现为意识模糊，定向力消失，感觉错乱，乱语躁动。
159 ．何谓眩晕？
答：眩晕是指对空间定向的一种运动错觉，是迷路综合征中的主要症状，也是临床上常见症状。轻者自觉外物呈上下颠动，左右晃动或前后摇摆；重者则感觉自身或四周物体旋转并失去平衡，有倾倒感，不敢睁眼，睁眼则旋转加剧，但神志清楚。
160 ．晕厥、眩晕如何区别？
答：1 ．晕厥是由于神经源性或心源性疾病，使血压突然下降，心脏输出减少而引起大脑一过性供血不足，患者突然发生短暂的意识丧失。临床表现为突然视觉模糊，四肢无力，晕倒，历时数秒或数分钟，平卧后症状即可消失，大多不伴有抽搐、咬舌及尿失禁。
2 ．眩晕是主观感觉的症状，患者无意识障碍，神志始终清楚，只感到周围景物向一定方向旋转，常伴平衡失调、头重脚轻、站立不稳、眼球震颤、呕吐、面色苍白等。
161 ．眩晕常见病因有哪些？
答：1 ．前庭器官病变：内耳膜迷路积水、炎症等引起。
2 ．椎一基底动脉供血不足。
3 ．颈部病变。
4 ．颅内病变。
1 62 ．试述眩晕对机体的影响。
答：1 ．易引起外伤。
2 ．对听力有影响：如耳鸣、听力障碍等。
3 ．易引起呕吐。                                                                4 . 臼理影响：紧张、焦虑、烦躁、恐惧等。
163 ．深浅昏迷如何区别？
答：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声光等刺激均无反应，对强刺激可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射及各种防御反射仍存在。
深昏迷：意识全部丧失，对外界任何刺激均无反应，各种反射消失。                    164 ．格拉斯哥（Glascow ）昏迷指数临床意义是什么？
答：格拉斯哥昏迷指数简称昏迷指数，它将颅脑损伤后刺激患者的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记录，以总分判断病情的严重性。格拉斯哥昏迷指数巧分为正常，8 分以下为昏迷；在首次测得分数基础上，每2 分之差提示患者有精神神经症状的改变，每降低3 分提示颅内高压或颅内血肿形成的可能。
165 ．试述正常呼吸运动的调节功能。
答：呼吸是由呼吸中枢进行调节。呼吸中枢是指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群。它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等神经。各部位调节作用不同，延髓和脑桥产生基本正常的节律性呼吸，大脑皮质可随意控制呼吸，如屏气、加快呼吸。
166 ．何谓外呼吸？
答：外呼吸是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。肺通气是指肺与外界环境之间的气体交换，肺换气是指肺泡与肺毛细血管之间的气体交换。其交换的方式是通过气体的分压差由高处向低处扩散完成。
167 ．何谓肺牵张反射？
答：由肺的扩张和缩小所引起的反射性呼吸变化称为肺牵张反射，又叫黑一白反应。其生理意义是使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气。它与脑桥呼吸调节中枢共同调节呼吸频率和深度。
168 ．呼吸运动的反射性调节包括哪些？
答：1 ．肺牵张反射。
2 ．呼吸肌本体感受性反射。
3 ．防御性呼吸反射。                                                            169 ．何谓呼吸运动的化学性调节？
答：呼吸运动的化学性调节是指动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压( PaCO2)和氢离子浓度〔 H 十〕 的改变对呼吸运动的影响。
当血液中PaC02 升高，H ＋升高，PaO2 降低时，刺激化学感受器，从而作用于呼吸中枢，引起呼吸运动的加深加快，维持血液中PaO2、PaCO2 、〔 H ＋〕 相对稳定。其中PaC02 在呼吸运动调节过程中有很大作用。
1 70 ．何谓氧气疗法？
答：氧气疗法简称氧疗，是指通过给氧提高机体动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种常用的治疗方法。
171 ．试述缺氧的分类及常见疾病。
答：1 ．低张性缺氧：主要是动脉血氧分压（Pa02 ）降低，使动脉血氧含量减少( CaO2) ，组织供氧不足。常见于高山病、慢性阻塞性肺疾病、先天性心脏病等。
2 ．血液性缺氧：主要是血红蛋白数量减少或性质改变造成血液含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放，常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等。
3 ．循环性缺氧：由组织血流量减少使组织供氧量减少所致，常见于休克、心力衰竭等。
4 ．组织性缺氧：由组织细胞利用氧的异常所致，常见于氰化物中毒等。               
172 ．什么情况下氧疗易发生不良反应？
答：当吸氧浓度高于60 % ，持续时间超过24h ，即可出现氧疗不良反应。因此高浓度氧疗时应经常进行血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。
1 73 ．试述深浅异常呼吸的临床表现？
答：1 ．深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，多见于代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒。
2 ．表浅呼吸：是一种呼吸幅度小的浅表而又不规则的呼吸，有时呈叹息样，多见于濒死患者。
174 ．呼吸功能临床观察要点有哪些？
答：1 ．注意观察呼吸节律、频率、幅度，胸式或腹式呼吸，困难程度和性质以及体位改变对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制。                         2 ．注意神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧和二氧化碳储留的表现。          3 ．观察周围循环状态，皮肤色泽，有无发给等。
175 ．试述潮式呼吸的发生机制。
答：由于呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧时，血中正常浓度的二氧化碳不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，以致呼吸逐渐减弱至暂停。由于呼吸暂停血中二氧化碳分压增高至一定程度后，通过颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器反射性刺激呼吸中枢引起呼吸。随着呼吸的进行，二氧化碳排除，使二氧化碳分压降低，呼吸再次减慢，以致暂停。从而形成周期性呼吸，称为潮式呼吸。                         
176 ．吸气性呼吸困难的临床表现有哪些？
答：其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进人肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。
177 ．试述呼吸困难临床上分型及常见疾病。
答：吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。
呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。
178 ．何谓气胸？分哪几类？
答：任何原因引起的肺或胸壁穿孔，破坏了胸膜腔的密闭性，导致气体进人胸膜腔内而形成气胸。气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和高压性气胸。                  
179 ．常用的氧疗法有几种？何谓“四防”?
答：常用的氧疗法主要有：鼻导管法、鼻塞法、漏斗法、面罩法、氧气枕法、氧帐法。使用氧疗法时要做好“四防”，即防火、防油、防热、防震。                     
180 ．哪些患者适用氧疗法？
答：1 ．因呼吸系统疾患而影响肺活量者，如哮喘、支气管肺炎、气胸等。              2 . 合肺功能不全使肺部充血而呼吸困难者，如心力衰竭。
3 ．各种中毒引起的呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗人组织而产生缺氧，如巴比妥类药物中毒。
4 ．昏迷患者，如脑血管意外、颅脑损伤者。                                        5 ．某些外科手术前后患者，大出血休克患者，分娩时产程过长或胎心不良等。
181 ．如何评价氧疗的效果？
答：吸氧后患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发给消失，说明缺氧症状改善。实验室检查指标可作为氧疗监护的客观指标。主要观察氧疗后PaO2（正常值12 . 6 一13 . 3 kPa 或95 一100 mmHg ）、PaCO2 （正常值4 . 7 一6 . OkPa 或35 ~ 45 mmHg ）、Sa02 （正常值95 % ）、PvO2 等。            
182 ．氧疗常见的不良反应有哪些？
答：1 ．氧中毒：胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸加快，恶心，烦躁，干咳等。
2 . 肺不张：患者烦躁，呼吸、心率加快，血压升高，呼吸困难，彭甘，昏迷等。        3 ．呼吸道分泌物干燥：分泌物粘稠，不易咳出。
4 ．晶状体后纤维组织增生：失明。
5 ．呼吸抑制：对且型呼吸困难者易引起呼吸抑制等。
183 ．氧疗法的注意事项有哪些？
答：1 ．严格遵守操作规程，注意用氧安全，氧气筒放置阴凉处，周围严禁烟火等易燃品，做好“四防”
2 ．持续吸氧者鼻导管护理每日2 次，双侧鼻孔交替插管。
3 ．使用氧气时应先调节流量后应用，停用氧气时则应先拔出导管，再关闭氧气开关。
4 ．用氧过程中注意观察患者缺氧情况，按病晴选择合适的用氧方法和氧浓度。
5 ．筒内氧气切勿用尽，至少保留0 . 5 MPa 。（5 kg f / cm2）。
6 ．对已用完的氧气筒，应悬挂“空”的标志，并及时更换。
184 ．如何应用血气分析来判断缺氧程度？
答：轻度缺氧：PaO2 6 . 7 一9 . 3 kPa ( 50 一70 mmHg )。
中度缺氧：PaO2 4 . 0 一6 . 7 kPa ( 30 一50 mmHg )。
重度缺氧：PaO2 4 . 0 kPa ( 30 mmHg )以下。
185 ．如何计算吸氧浓度？
答：吸氧浓度（% ） = 21 + 4x 氧流量（L/min ）。
186 ．为什么深而慢的呼吸比浅而快的呼吸效率高？
答：呼吸频率和潮气量都是直接影响肺泡通气量的因素，如呼吸浅而快，一次吸人气量小，再除去停留在腔内的无效气体，实际进人肺泡的气体量就更小，即便呼吸增快，每次进人肺泡气量并不增加。慢而深的呼吸，一次吸人量大，进人肺泡气量也大，虽然呼吸频率不快，但肺泡通气量因吸人气量大而增大。
187 ．使用人工呼吸机的注意事项有哪些？
答：1 ．熟悉机器性能，掌握使用和保养方法并经常进行检查。
2 ．使用时注意观察与患者呼吸是否合拍，若通气量足够，患者呼吸应与呼吸机一致；若通气量不足，提示有痰阻塞或肺内有严重并发症等。                             3 ．按时给患者翻身、吸痰、捶背、湿化痰液，促进痰液排出，注意观察胸部两侧起伏是否对称，检查呼吸音的强度，如发现异常，应及时报告医生。                      4 ．定时观察呼吸频率、充气压力及机器运转情况。
5 ．观察并记录患者的意识、体温、脉搏、血压等情况。同时还须密切注意心律紊乱及心脏骤停等并发症的发生，如有异常，需及时汇报医生。                        6 ．防止气管内插管或气管切开套管与呼吸机意外脱开。
7 ．呼吸机湿化瓶应每日清洁、消毒，并更换液体，用后将胶管取下用75 ％乙醇消毒，并用清水冲洗，晾干备用。
188 ．试述发热过程及主要表现。
答：体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒颤、皮肤干燥。
高热持续期：心率加快、皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。
退热期：皮肤潮湿、大量出汗。
189 ．试述常见热型及特点。
答：稽留热：体温持续在39 ~ 40 ℃ ，达数天或数周，24h 波动范围不超过1 ℃ 。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
弛张热：体温在39 ℃ 以上，24h 内温差达1 ℃ 以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。
间歇热：体温骤然升高至39 ℃ 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现，见于疟疾等。
不规则热：发热无一定规律，且荞撇时间不定。见于流行性感冒、癌胜发热等。
190 ．机体通过哪些方式散热？
答：1 ．辐射散热。
2 ．传导散热。
3 .对流散热。
4 ．蒸发散热。
191 ．试述人体散热的过程。
答：人体是通过物理方式进行散热。人体最主要散热器官是皮肤。当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过皮肤的辐射、传导、对流、部分蒸发等方式散发热量，还有一小部分则随着呼吸、排尿、排粪等散发于体外。当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热方式。                       
192 ．简述高热患者护理措施。
答：1 ．安排患者卧床休息，密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温在39 ℃ 以上，应每4h 测体温1 次、39 ℃ 以下，每日测4 次体温，直到体温恢复正常。
2 ．注意观察发热规律、特点及伴随症状，体温超过39 ℃ ，给予物理降温或遵医嘱。出现抽搐及时处置，在患者大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。
3 ．根据医嘱给予高热量半流质饮食，保证足够热量8364 一12546kJ / d ( 2 000 一3 000 kcal / d ) ，鼓励患者多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体人量达3 000ml 。
4 ．加强口腔护理，酌情每日2 一3 次，饮食前后漱口，注意保持皮肤清洁、卜燥。    5 ．注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，使之处于接受治疗护理的最佳状态。
6 ．保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使患者着凉。
193 ．中暑高热有哪些表现？
答：1 ．过高热而无汗，体温可达40 ℃ 以上，皮肤干燥，潮红，灼热，伴恶心、呕吐，脉搏弱而速，血压偏低。
2 ．烦躁或神志恍惚，重者昏迷，有时伴惊厥，呼吸浅慢或不规则。                    3 ．可并发全身皮肤及茹膜出血，少数患者有呕血或黑粪，亦可伴有少尿、无尿、肺水肿和急性心力衰竭。
4 恢复期少数患者可见黄疽，血清氨基转移酶明显升高，偶遗留慢性脑病综合征，出现意识障碍，反应迟钝，言语杂乱，大小便失禁及智力降低等。